• Ricardo De Carli

Plano de saúde pagará exames e procedimentos excluídos do rol da ANS

Atualizado: 18 de jul.

Foi comprovada prescrição médica e necessidade dos exames e procedimentos para tratamento do beneficiário, que haviam sido negados pelo plano e não estão inseridos no rol da ANS



Após ajuizamento de ação, o plano de saúde foi condenado à custear toda a internação do beneficiário do plano, à restituir ao seu filho a quantia paga ao hospital, e ao pagamento de indenização por dano moral.


Segundo o caso, o plano de saúde negou custeio do exame “USG Doppler Transcraniano” realizado no beneficiário do plano, falecido no decorrer da internação. Por conta disso, não medindo esforços para tutela da vida do seu genitor, o autor e filho do segurado efetuou pagamento relativo ao procedimento negado pela ré, no valor de R$ 1.168,20, diretamente ao hospital. Após o fim da internação, o autor tomou conhecimento de que junta médica havia prescrito outros diversos exames, medicamentos e outros meios necessários para melhora e manutenção da vida do beneficiário do plano, dentre eles “Pesquisa do Antigeno Legionella”, “Anti Fator XA Atividade” e “Galactomanana”; utilização de “Oxigenador Membrana Quadrox-ID PED”, “ECMO”, “Suporte Vital Permanente com Revestimento Biolane” e prescrição de “Procalcitonina” e “Voriconazol”, que atingiram a monta de R$ 30.813,25 e foram recusadas pelo plano de saúde.


Em sua defesa, o plano negou que havia recusado cobrir os exames e tratamentos, mas no fim alegou exclusão dos procedimentos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), realizados no seu beneficiário.


Ao decidir o caso, o juiz entendeu que não pode o plano negar cobrir procedimentos, medicamentos e exames prescritos por médico ou pela junta sob o pretexto de não estar inserido no rol da ANS.


Segundo decidido, o rol "é exemplificativo, pois tem por objetivo assegurar aos usuários que certos procedimentos mínimos nele discriminados não possam ser recusados de jeito nenhum pelas operadoras."


Dessa forma, condenou o plano à restituir a quantia de R$ 1.168,20, paga pelo filho, indenização de 8.000,00 pelos danos morais oriundos da recusa, além de obrigar o plano a custear totalmente o tratamento do falecido beneficiário.


O processo atualmente está em grau de recurso.


Processo nº 1022663-25.2020.8.26.0001

Advogado do autor: Ricardo De Carli