• Ricardo De Carli

Plano de saúde não deve limitar tratamento indicado por médico à paciente

Atualizado: 19 de ago.

É abusivo o plano de saúde ou o seguro saúde limitar ou restringir tratamentos médicos prescritos aos pacientes

Ao julgar um caso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos a pacientes


A decisão foi estruturada em processo cujo autor possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, em razão de seu nascimento prematuro. Por esse motivo foi encaminhado para tratamento de integração longitudinal em terapia ocupacional com integração sensorial para estímulo e desenvolvimento infantil.


Porém, a operadora do plano de saúde recusou cobrir o caso, sob o fundamento de que o procedimentos e os tratamentos não estão listados no rol editado pela ANS, sendo assim não possuem obrigatoriedade de custeio. Segundo argumettnou, o contrato prevê limitação do número de sessões.


O plano de saúde também alegou também que o método sensorial prescrito pelo médico não possui comprovação científica.


Diante da negativa do plano, o autor ajuizou ação, por intermédio do seu advogado, para garantir o direito do tratamento. Na sentença o juiz do caso manifestou que a postura da operadora de saúde ia contra o ordenamento jurídico.


O juiz também destacou que os procedimentos médicos não podem sofrer limitações se indicados para o tratamento do paciente e que não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou até mesmo questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.


A sentença ainda trouxe o enunciado da súmula 102 do TJ/SP, que informa que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento quando prescrita por médico, mesmo que não prevista no rol de procedimentos da ANS. 


O caso foi para segunda instância, após apresentação de recurso pelo plano. Mantendo a decisão do juiz, o Tribunal também reforçou a abusividade na negativa de cobertura e limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares, em atenção à prescrição médica indicada para a reabilitação com o objetivo de promover melhora no desenvolvimento motor e cognitivo do menor, a fim de propiciar qualidade de vida.


Irresignada com ambas as decisões, a operadora do plano de saúde interpôs recurso ao STJ, que foi também negado, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e a negativa do tratamento prescrito pelo médico fere o resguardo da saúde e vida do paciente.


Para Louise Beatriz Bitencourt Kruss, associada do escritório Vieira Tavares Advogados, o direito à saúde supera qualquer limitação administrativa ou judicial imposta à população. 


Processo: REsp 1.983.391

Veja a decisão.



Jurisprudência - Ementa para citação:


"Ação de obrigação de fazer Plano de Saúde Requerente que possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor Necessidade de realização de tratamento multidisciplinar pelo método com integração sensorial Sentença de procedência parcial Insurgência de ambas as partes Alegação de que o tratamento requerido não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça Dever de observara boa-fé objetiva Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual Verificação do equilíbrio do contrato Limitação de sessões que se mostra abusiva - Na hipótese de inexistência de profissionais especializados junto à rede credenciada, o reembolso deverá ser efetuado de forma integral - Danos morais não caracterizados Ausência de fato excepcional a configurar abalo imaterial - Dissabor que não supera o aborrecimento Sentença mantida Recursos não providos"

(STJ - REsp 1.983.391, Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, publicado em 13/06/2022)